Artigos Recomendados
H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA
The Lancet, Volume 374, Issue 9689, Pages 451 - 458, 8 August 2009
Background
Methods
Findings
Interpretation
Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand
ABSTRACT
Background The development of a safe and effective vaccine against the human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) is critical to pandemic control.
Methods In a community-based, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled efficacy trial, we evaluated four priming injections of a recombinant canarypox vector vaccine (ALVAC-HIV [vCP1521]) plus two booster injections of a recombinant glycoprotein 120 subunit vaccine (AIDSVAX B/E). The vaccine and placebo injections were administered to 16,402 healthy men and women between the ages of 18 and 30 years in Rayong and Chon Buri provinces in Thailand. The volunteers, primarily at heterosexual risk for HIV infection, were monitored for the coprimary end points: HIV-1 infection and early HIV-1 viremia, at the end of the 6-month vaccination series and every 6 months thereafter for 3 years.
Results In the intention-to-treat analysis involving 16,402 subjects, there was a trend toward the prevention of HIV-1 infection among the vaccine recipients, with a vaccine efficacy of 26.4% (95% confidence interval [CI], –4.0 to 47.9; P=0.08). In the per-protocol analysis involving 12,542 subjects, the vaccine efficacy was 26.2% (95% CI, –13.3 to 51.9; P=0.16). In the modified intention-to-treat analysis involving 16,395 subjects (with the exclusion of 7 subjects who were found to have had HIV-1 infection at baseline), the vaccine efficacy was 31.2% (95% CI, 1.1 to 52.1; P=0.04). Vaccination did not affect the degree of viremia or the CD4+ T-cell count in subjects in whom HIV-1 infection was subsequently diagnosed.
Conclusions This ALVAC-HIV and AIDSVAX B/E vaccine regimen may reduce the risk of HIV infection in a community-based population with largely heterosexual risk. Vaccination did not affect the viral load or CD4+ count in subjects with HIV infection. Although the results show only a modest benefit, they offer insight for future research.
Moxifloxacin versus ethambutol in the initial treatment of tuberculosis: a double-blind, randomised, controlled phase II trial
Background
Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies
Resumo:
Background - The CD4 cell count at which combination antiretroviral therapy should be started is a central, unresolved issue in the care of HIV-1-infected patients. In the absence of randomised trials, we examined this question in prospective cohort studies.
Methods - We analysed data from 18 cohort studies of patients with HIV. Antiretroviral-naive patients from 15 of these studies were eligible for inclusion if they had started combination antiretroviral therapy (while AIDS-free, with a CD4 cell count less than 550 cells per ?L, and with no history of injecting drug use) on or after Jan 1, 1998. We used data from patients followed up in seven of the cohorts in the era before the introduction of combination therapy (1989–95) to estimate distributions of lead times (from the fi rst CD4 cell count measurement in an upper range to the upper threshold of a lower range) and unseen AIDS and death events (occurring before the upper threshold of a lower CD4 cell count range is reached) in the absence of treatment. These estimations were used to impute completed datasets in which lead times and unseen AIDS and death events were added to data for treated patients in deferred therapy groups. We compared the eff ect of deferred initiation of combination therapy with immediate initiation on rates of AIDS and death, and on death alone, in adjacent CD4 cell count ranges of width 100 cells per ?L.
Findings - Data were obtained for 21 247 patients who were followed up during the era before the introduction of combination therapy and 24 444 patients who were followed up from the start of treatment. Deferring combination therapy until a CD4 cell count of 251–350 cells per ?L was associated with higher rates of AIDS and death than starting therapy in the range 351–450 cells per ?L (hazard ratio [HR] 1·28, 95% CI 1·04–1·57). The adverse effect of deferring treatment increased with decreasing CD4 cell count threshold. Deferred initiation of combination therapy was also associated with higher mortality rates, although eff ects on mortality were less marked than eff ects on AIDS and death (HR 1·13, 0·80–1·60, for deferred initiation of treatment at CD4 cell count 251–350 cells per ?L compared with initiation at 351–450 cells per ?L).
Interpretation - Our results suggest that 350 cells per ?L should be the minimum threshold for initiation of antiretroviral therapy, and should help to guide physicians and patients in deciding when to start treatment.
Clinical aspects and prognostic factors of leptospirosis in adults. Retrospective study in France.
Abgueguen, P. et al. Journal of Infection (2008) 57, 171-178
Foi um estudo realizado no Hospital Universitário Angers, na França, em que os autores incluíram todos os pacientes tratados por Leptospirose no período de Janeiro de 1995 até Dezembro de 2005. Foram incluídos todos os pacientes com diagnóstico provável e confirmando para Leptospirose, totalizando a amostra de 62 pacientes. Após a descrição dos principais achados clínicos - laboratoriais dos pacientes, os autores, através da analise estatística, perceberam que a icterícia clinica e alterações do ECG são preditores independentes para Leptospirose severa.
Rates of HIV-1 Transmission per Coital Act, by Stage of HIV-1 Infection, in Rakai, Uganda
Doenças crônicas da infância estão relacionadas com infecção invasiva por pneumococo
Autora: Laurie Barclay
De acordo com um estudo do tipo caso-controle publicado no volume de julho da Pediatrics, crianças com câncer, doenças renais crônicas, esplenectomia e transplante apresentavam um risco mais elevado de infecção pneumocócica invasiva.
Dr. Thomas Hjuler, PhD, do Statens Serum Institut, em Copenhague, Dinamarca, e seus colaboradores informaram que “ainfecção pneumocócica invasiva ocorre com freqüência muito maior em crianças com doenças crônicas do que na população em geral. Várias doenças crônicas específicas têm sido associadas com a infecção pneumocócica invasiva, principalmente nos estudos de casos sobre esta infecção”.
O objetivo deste estudo era determinar o risco desta infecção entre crianças com uma variedade de doenças crônicas e condições pós-cirúrgicas. Os casos de infecção pneumocócica invasiva ocorridos entre 1977 e 2005 em crianças de até 17 anos foram identificados através do programa dinamarquês de vigilância epidemiológica. Um grupo controle para cálculo das taxas e quocientes foi obtido através do pareamento por idade e sexo na proporção de dez controles para cada caso identificado. As doenças crônicas foram definidas previamente.
Uma história de doença crônica estava presente em 19% das 1.655 crianças com infecção pneumocócica invasiva e em 5% das crianças do grupo controle. Havia um risco elevado de infecção por até 30 dias após uma visita hospitalar por causa de doenças crônicas. Da mesma forma, nas crianças do grupo controle, este período era de 5 dias quando a visita hospitalar era por outra razão.
O risco de infecção pneumocócica invasiva era mais elevado especialmente entre as crianças com câncer, doença renal crônica, ou nas crianças esplenectomizadas e transplantadas. Ajustadas as variáveis para o número de visitas hospitalares, o risco entre as crianças que visitavam o hospital por qualquer outra doença crônica era 1,4 vezes maior do que naquelas que compareciam ao hospital por qualquer outra razão.
Os autores relataram que “crianças com câncer, doença renal crônica, esplenectomizadas e transplantadas apresentavam um risco mais elevado de infecção pneumocócica invasiva. Nas crianças com outras doenças crônicas, seu risco elevado parecia ser mais atribuível a um paciente frágil e que tinha mais contato com os serviços de saúde do que pela doença em si”.
As limitações deste estudo incluem os casos provavelmente não detectados de infecção por Streptococcus pneumoniae; os possíveis erros na identificação e classificação das doenças crônicas nos registros hospitalares; o fato de que não foi realizada uma revisão dos prontuários capaz de estabelecer o mecanismo pelo qual uma doença crônica poderia estar relacionada com a gravidade da infecção pneumocócica invasiva; e as possíveis modificações na freqüência das doenças crônicas e das cirurgias invasivas durante o período de tempo estudado.
Os autores concluíram que: “nosso estudo ressalta a necessidade de medidas preventivas, como a vacinação antipneumocócica, para crianças com doenças crônicas ou cirurgias invasivas e, apesar de qualquer razão, quando ocorrem visitas hospitalares freqüentes por qualquer outra razão”.
Emergency Diagnosis and Treatment of Adult Meningitis
Esse artigo foi escrito por
Michael T Fitch, Diederik van de Beek
RESUMO:
Despite the existence of antibiotic therapies against acute bacterial meningitis, patients with the disease continue to suffer significant morbidity and mortality in both high and low-income countries. Dilemmas exist for emergency medicine and primary-care providers who need to accurately diagnose patients with bacterial meningitis and then rapidly administer antibiotics and adjunctive therapies for this life-threatening disease. Physical examination may not perform well enough to accurately identify patients with meningitis, and traditionally described lumbar puncture results for viral and bacterial disease cannot always predict bacterial meningitis. Results from recent studies have implications for current treatment guidelines for adults with suspected bacterial meningitis, and it is important that physicians who prescribe the initial doses of antibiotics in an emergency setting are aware of guidelines for antibiotics and adjunctive steroids. We present an overview and discussion of key diagnostic and therapeutic decisions in the emergency evaluation and treatment of adults with suspected bacterial meningitis.
Etiology of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Patients in Chile – The Increasing Prevalence of Respiratory Viruses Among Classic Pathogens
Este artigo foi publicado por:
Alejandro Díaz, MD; Paulina Barria, MD; Michael Niederman, MD, FCCP;
Marcos I. Restrepo, MD, MSc; Jorge Dreyse; Gino Fuentes; Bernardita Couble;
and Fernando Saldias, MD
RESUMO:
Background and study objectives: The range and relative impact of microbial pathogens, particularly viral pathogens, as a cause of community-acquired pneumonia (CAP) in hospitalized adults has not received much attention. The aim of this study was to determine the microbial etiology of CAP in adults and to identify the risk factors for various specific pathogens.
Methods: We prospectively studied 176 patients (mean [_ SD] age, 65.8 _ 18.5 years) who had hospitalized for CAP to identify the microbial etiology. For each patient, sputum and blood cultures were obtained as well as serology testing for Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila pneumoniae, urinary antigen testing forLegionella pneumophila and Streptococcus pneumoniae, and a nasopharyngeal swab for seven respiratory viruses.
Results: Microbial etiology was determined in 98 patients (55%). S pneumoniae (49 of 98 patients; 50%) and respiratory viruses (32%) were the most frequently isolated pathogen groups. Pneumococcal pneumonia was associated with tobacco smoking of > 10 pack-years (odds ratio [OR], 2.6; 95% confidence interval [CI], 1.2 to 5.4; p _ 0.01). Respiratory viruses were isolated more often in fall or winter (28%; p _ 0.011), and as an exclusive etiology tended to be isolated in patients > 65 years of age (20%; p _ 0.07). Viral CAP was associated with antimicrobial therapy prior to hospital admission (OR, 4.5; 95% CI, 1.4 to 14.6).
Conclusions: S pneumoniae remains the most frequent pathogen in adults with CAP and should be covered with empirical antimicrobial treatment. Viruses were the second most common etiologic agent and should be tested for, especially in fall or winter, both in young and elderly patients who are hospitalized with CAP.
Entamoeba histolytica Infection in Children and Protection from Subsequent Amebiasis
Este artigo foi publicado por:
Rashidul Haque, Dinesh Mondal, Priya Duggal, Mamun Kabir, Shantanu Roy, Barry M. Farr, R. Bradley Sack, and William A. Petri, Jr.
RESUMO:
The contribution of amebiasis to the burden of diarrheal disease in children and the degree to which immunity is acquired from natural infection were assessed in a 4-year prospective observational study of 289 preschool children in an urban slum in Dhaka, Bangladesh. Entamoeba histolytica infection was detected at least once in 80%, and repeat infection in 53%, of the children who completed 4 years of observation. Annually there were 0.09 episodes/child of E. histolytica-associated diarrhea and 0.03 episodes/child of E. histolyticaassociated dysentery. Fecal immunoglobulin A (IgA) anti-parasite Gal/GalNAc lectin carbohydrate recognition domain (anti-CRD) was detected in 91% (183/202) of the children at least once and was associated with a lower incidence of infection and disease. We concluded that amebiasis was a substantial burden on the overall health of the cohort children. Protection from amebiasis was associated with a stool anti-CRD IgA response. The challenge of producing an effective vaccine will be to improve upon naturally acquired immunity, which does not provide absolute protection from reinfection.
Dengue Virus Type 4, Manaus, Brazil
Este artigo foi publicado por:
Regina Maria Pinto de Figueiredo, Felipe Gomes Naveca, Michele de Souza Bastos, Miriam do Nascimento Melo, Suziane de Souza Viana, Maria Paula Gomes Mourão, Cristóvão Alves Costa and Izeni Pires Farias.
RESUMO
Relato do Vírus da Dengue tipo 4 (DENV-4) no Amazonas, Brasil. O vírus foi isolado de amostras de soro de 3 pacientes tratados no Centro de Referência de Medicina Tropical em Manaus. Todos os 3 casos foram confirmados por testes sorológicos e moleculares; 1 paciente foi co-infectado pelo DENV-3 e DENV-4.
This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem. Evidence supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal guidelines, when they exist. The article ends with the author's clinical recommendations.
Malaria Prevention in Short-Term Travelers
A family of three persons is planning a safari to southern Africa. The itinerary includes 3 days in Cape Town, South Africa, 3 days in Kruger National Park, South Africa, and 3 days in Victoria Falls, Zambia. The 31-year-old husband takes no medications currently, but he recently discontinued fluoxetine, which he had taken for depression. His 29-year-old wife, who won the trip in a corporate sales competition, is healthy and 15 weeks pregnant. Their 7-year-old child is in good health. How should the risk and prevention of malaria be managed in this family?
link: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0803572
Sepse - definições e terminologia
Sepse - definições e terminologia
Autor: Roger Shoji Miyake
A utilização de termos como sepse, septicemia, bacteremia, pirexia, síndrome séptica, sepse grave e choque séptico é muito comum dentro da terapia intensiva, tendo em vista a sua ocorrência e morbiletalidade. Estima-se que nos Estados Unidos ocorram cerca de 500.000 novos casos de sepse por ano, com uma mortalidade média de 35% (1). Na faixa etária pediátrica a mortalidade em lactentes abaixo de um ano pode chegar até a 50% (2). Além disso, a incidência de sepse vem aumentando nos últimos anos com o desenvolvimento de tecnologias e medicações que estão possibilitando tratamento de pacientes em estágios mais avançados de suas doenças.
Porém, esta profusão de termos gerava muita confusão na prática clínica, no entendimento da fisiopatologia e na comparação dos diversos trabalhos relacionados à sepse. Desta forma, a partir do final da década passada e no início desta, iniciou-se uma preocupação na uniformização da nomenclatura com o intuito de facilitar o reconhecimento precoce dos pacientes sépticos, propiciando um tratamento mais eficaz e contribuindo para uma padronização dos estudos clínicos desenvolvidos para avaliar terapias convencionais e alternativas.
Em 1989, Roger C. Bone (3-4) foi o primeiro autor a propor uma nomenclatura padronizada do quadro séptico com critérios bem definidos (Tabela1).
Nesta nomenclatura, Bone sugere que o termo septicemia, definida de acordo com o Stedman's Medical Dictionary (5) como "doença sistêmica causada pela multiplicação de microorganismos na circulação sanguínea", fosse abandonado por não representar uma realidade clínica, uma vez que o quadro séptico pode ocorrer mesmo na ausência de bactérias viáveis na circulação. Da mesma forma, os termos choque quente e choque frio, que eram utilizados para caracterizar as fases do choque séptico de acordo com a resistência vascular periférica e o débito cardíaco, também foram abandonados.
Tabela 1 - Definições de sepse (Bone, 1989)
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Termo |
Definição |
| Bacteremia | Hemocultura positiva |
| Sepse | Evidência clínica de infecção associado a: - Taquipnéia (freqüência respiratória > 20 ipm; se em ventilação mecânica, volume minuto > 10L/min), - Taquicardia (freqüência cardíaca > 90bpm), - Hipertemia ou hipotermia (temperatura central ou retal > 38,3oC ou < 35,6oC) |
| Síndrome séptica | Sepse mais evidência de alteração da perfusão tecidual (um ou mais dos seguintes), - Alteração aguda do nível de consciência - PaO2/FiO2 = 280 (sem doença cardio-pulmonar como causa) -, Aumento do lactato, Oligúria (débito urinário < 0,5 ml/kg por no mínimo uma hora em pacientes sondados) |
| Choque séptico | Síndrome séptica com hipotensão, que é responsiva à terapia fluídica ou intervenção farmacológica. Hipotensão = PA sistólica < 90mmHg ou diminuição da PAM > 40mmHg da pressão de base de um paciente hipertenso |
| Choque refratário | Síndrome séptica com hipotensão maior que uma hora e não responsiva à terapia fluídica (500mL de solução salina em 30 minutos) ou intervenção farmacológica (vasopressores, por exemplo, dopamina > 10 mcg/kg/min) |
| Falência Multiorgânica | Ver Tabela 2 |
Tabela 2 - Definições de Falência Multiorgânica (Bone, 1989)
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Termo |
Definição |
| Coagulação Intravascular Disseminada | Um teste confirmatório positivo (Produtos de Degradação do Fibrinogênio > 1:40 ou Dímero-D > 2,0), plaquetopenia (redução maior que 25% dos valores de base) e aumento do TP/TTPA ou evidências clínicas de sangramento. |
| Síndrome do Desconforto Respiratório do Tipo Agudo | Infiltrados pulmonares bilaterais e PaO2/FiO2 < 175, na ausência de doença cardio-pulmonar de base. Pressão de cunha da artéria pulmonar (se mensurada) < 18 mmHg |
| Falência Renal Aguda | Creatinina sérica anormal e sódio urinário > 40mmol/L em amostra isolada de urina ou aumento da creatinina sérica de 2mg/dL em pacientes renais crônicos. Descartar insuficiência pré-renal ou rabdomiólise. |
| Disfunção Hepatobiliar | Bilirrubina sérica maior que 2 mg/dL e fosfatase alcalina, Gama-GT, TGO e TGP duas vezes maior que o limite superior |
| Disfunção do Sistema Nervoso Central | Escala de Glasgow <15 ou diminuição em 1 ponto em pacientes com alterações prévias do SNC. Descartar agentes sedativos ou paralisantes. |
Esta nomenclatura proposta por Bone já apresenta um aspecto importante na fisiopatologia do processo séptico, que é a
progressão da severidade da doença como um contínuo, como pode ser visto na Figura 1.
Figura 1 - Fluxograma do quadro séptico (Bone, 1989)
Tais critérios foram aceitos e utilizados a partir de então. Porém, surgiram críticas com relação a alguns aspectos da nomenclatura (6-7). Inicialmente, a definição de sepse inclui a evidência clínica de infecção que não é mais bem especificada. Porém, a principal crítica às definições de Bone consiste no fato de que em sua terminologia não há referência dos quadros de resposta inflamatória não relacionadas com processos infecciosos, que são comumente encontrados em pacientes vítimas de trauma, queimaduras, pancreatites e outros insultos "estéreis". Alguns autores passaram a chamar tais quadros de "síndrome séptica", causando confusão com o termo primariamente proposto por Bone. Além do mais, o próprio termo "síndrome séptica" já parece ser redundante, uma vez que a própria sepse já é um quadro sindrômico, caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas. A partir de então, uma nova nomenclatura passou a ser discutida. Não houve nenhuma tentativa de adaptação dos conceitos de Bone para a faixa etária pediátrica.
Em Agosto de 1991, membros do American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM), incluindo o próprio Roger C. Bone, reuniram-se em Northbrook nos Estados Unidos em uma conferência de consenso, onde uma nova terminologia foi proposta (8-9), juntamente com recomendações para a utilização destas definições (Tabela 3).
Tabela 3 - Definições de sepse da ACCP/SCCM
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Termo |
Definição |
| Infecção | Fenômeno microbiológico caracterizado por uma resposta inflamatória na presença de microorganismos ou a invasão de um tecido normalmente estéril por estes organismos. |
| Bacteremia | Presença de bactérias viáveis no sangue. |
| Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) | Resposta inflamatória sistêmica a uma variedade de insultos, caracterizada por duas ou mais das seguintes condições, na ausência de outras causas que justifiquem tais alterações. Temperatura > 38oC ou <36oC — Freqüência cardíaca > 90bpm — Freqüência respiratória > 20ipm ou PaCO2 < 32mmHg — Leucócitos > 12000/mm3, < 4000/mm3 ou >10% de formas jovens. |
| Sepse | Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica decorrente de uma infecção. |
| Sepse Grave | Sepse associada com disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. Hipoperfusão inclui, mas não se limita à acidose lática, oligúria ou uma alteração aguda no nível de consciência. |
| Choque Séptico | Sepse com hipotensão a despeito da adequada reposição fluídica acompanhada da presença de anormalidades na perfusão. Pacientes em uso de drogas inotrópicas ou vasopressoras podem não apresentar hipotensão. |
| Hipotensão | Pressão sistólica < 90mmHg ou uma redução > 40mmHg da linha de base na ausência de outras causas de hipotensão. |
| Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO) | Presença de alteração da função orgânica em um paciente agudamente doente de forma que a homeostase só possa ser mantida através de intervenção. |
Esta nova nomenclatura introduz um conceito importante de que a resposta inflamatória sistêmica pode ser causada por fatores não infecciosos, determinando um quadro clínico por vezes indistinguível da resposta inflamatória sistêmica causada por agentes infecciosos, agora denominada sepse. Os agentes infecciosos podem ser de causa bacteriana, viral, fúngica ou parasitária. Mantém-se ainda o conceito de que o quadro séptico evolui em um processo contínuo de severidade (Figura 2).
Comparado-se com as definições de Bone, neste novo contexto, os termos síndrome séptica e choque refratário foram abolidos. O conceito de sepse foi ampliado e ganhou em sensibilidade, embora tenha perdido em especificidade. O conceito de anormalidade orgânica de um órgão específico foi definido como "disfunção" e não mais como "falência", mostrando o caráter evolutivo e reversível do processo. Foi introduzido o conceito de SDMO primária e secundária, embora não tenha sido proposto nenhum critério diagnóstico da disfunção de cada órgão e sistema, sendo sugerido que tais definições devessem ser determinadas em estudos posteriores. A discussão a respeito das definições da SDMO será realizada mais adiante.
Os membros da conferência de consenso reconheciam as limitações das definições propostas e sugeriram a realização de estudos que as validassem, propondo alterações. Sugeriram também que, tendo em vista a alta sensibilidade do conceito de sepse, fossem utilizados escores de severidade de doença de forma a estratificar melhor os grupos de risco.
Desde então, as definições da ACCP/SCCM passaram a ser utilizadas, inclusive com alterações para a sua adequação na faixa etária pediátrica, uma vez que os conceitos iniciais foram propostos para os adultos, o que possibilitaria a comparação de estratégias terapêuticas entre estudos de adultos e crianças. Vários autores sugeriram alterações, que podem ser vistas nas tabelas 4 e 5.
Tabela 4 - Alterações propostas para a faixa etária pediátrica nos conceitos ACCP/SCCM
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Jafari (2) |
Hayden (10) |
Hazelzet (11) |
Wong (12) |
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| Taquicardia (bpm) | <12m = >160>12m = >150 | > 2 DP | > 2 DP | > 2 DP |
| Taquipnéia (ipm) | <12m = > 60>12m = > 50 | > 2 DP | > 2 DP | > 2 DP |
| Hipertermia (ºC) | > 38 | > 38 | > 38,5 | >38,5 |
| Hipotermia (ºC) | < 36 | < 36 | < 36 | < 35 |
| Hipotensão | PAS menor que 2 DP da PAS média | PAS menor que 2DP da PAS média | PAS ou PAD menor que 1 DP que a PAS ou PAD média | PAM < 5o percentil ou vasopressores |
| Oligúria (mL/kg/h) | Não definido | Não definido | <0,8 | <0,5 |
DP= Desvio Padrão; PAS/D/M = Pressão Arterial Sistólica/Diastólica/Média
Tabela 5 - Alterações propostas para a faixa etária pediátrica (Fischer e Fanconi, 1996)
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Idade |
Freq.Resp |
Freq.Card |
Temperatura |
Leucócitos/Formas Jovens |
|
> 5 dias |
> 60 |
> 190 |
>38ºC ou <35ºC |
>35000 ou <4000 ou >30% |
|
< 1 m |
> 60 |
> 190 |
>38ºC ou <35,5ºC |
>20000 ou <4000 ou >25% |
|
1-12 m |
> 45 |
> 160 |
>38,5ºC ou <36ºC |
>15000 ou <4000 ou >20% |
|
1-2 a |
> 40 |
> 140 |
>39ºC ou <36ºC |
>15000 ou <4000 ou >15% |
|
2-5 a |
> 35 |
> 130 |
>39ºC ou <36ºC |
>15000 ou <4000 ou >15% |
|
5-12 a |
> 30 |
> 120 |
>38,7ºC ou <36ºC |
>12000 ou <4000 ou >15% |
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12-15 a |
> 25 |
> 100 |
>38,5ºC ou <36ºC |
>12000 ou <4000 ou >10% |
|
> 15 a |
> 20 |
> 90 |
>38ºC ou <36ºC |
>12000 ou <4000 ou >10% |
Atualmente, as adequações para a faixa etária pediátrica dos critérios da ACCP/SCCM mais aceitas são as propostas por Hayden (10), ou seja:
| Temperatura | > 38ºC ou < 36ºC |
| Freqüência Cardíaca | > 2 desvios padrão da média para a idade |
| Freqüência Respiratória | > 2 desvios padrão da média para a idade |
| Leucócitos | >12000 ou <4000 ou >10% formas jovens |
| Hipotensão | PAS menor que dois desvios padrão da média para a idade |
Porém, apesar da aceitação e da utilização dos critérios da ACCP/SCCM, inúmeras críticas surgiram no decorrer destes anos, praticamente em todos os itens da nomenclatura.
Inicialmente, o próprio conceito de SRIS foi criticado por ser muito sensível (13) sendo, portanto, pouco útil tanto como ferramenta na prática clínica quanto em estudos científicos. Estudos epidemiológicos demonstraram (14) que cerca de dois terços dos pacientes admitidos em UTI preenchem os critérios de SRIS. Esta alta sensibilidade não permitiria, por exemplo, a distinção entre uma criança com meningococcemia de uma outra com um simples resfriado comum, uma vez que ambas preencheriam os critérios de SRIS. Esta limitação dificultaria também a compreensão da fisiopatologia da sepse, não auxiliando nos estudos científicos e clínicos.
Os defensores dos conceitos da ACCP/SCCM rebatem tais críticas relembrando a recomendação da conferência de associar um escore de severidade juntamente às suas definições. Porém, geralmente estes escores de severidade, como o Pediatric Risk of Mortality (PRISM) (15), comumente utilizado na faixa etária pediátrica e sugerido (16) como possível ferramenta de auxílio às definições da ACCP/SCCM, são realizados à admissão e o quadro séptico pode ocorrer durante a internação do paciente em decorrência de uma infecção de aquisição intra-hospitalar, momento quando o escore de severidade à admissão não tem mais validade teórica.
Outra crítica gira em torno da definição de infecção, fundamental para o diagnóstico de sepse. Muito embora a bacteremia seja um dado fundamental para o diagnóstico de infecção, sabe-se que em cerca de metade (14) dos episódios sépticos em crianças e adultos tem culturas negativas. Tal problema agrava-se ainda mais nos quadros de sepses virais, onde a identificação e o isolamento do agente é mais difícil ainda. Desta forma, quando não há evidência microbiológica da infecção, o diagnóstico clínico torna-se importante e, às vezes, sujeitos a erros de avaliação que levariam, conseqüentemente, a erros na definição do quadro séptico.
Com relação ao diagnóstico de choque séptico, também existem críticas às definições da ACCP/SCCM, uma vez que nem sempre o quadro de choque é acompanhado de hipotensão, sobretudo na faixa etária pediátrica, quando tal manifestação hemodinâmica é sabidamente tardia (17), não sendo, portanto, uma variável importante para o diagnóstico de choque séptico. Outro ponto de onde as recomendações da ACCP/SCCM deixam dúvida é qual o volume de reposição fluídica aceita como "adequada", a partir do qual o diagnóstico de choque séptico é feito. Adaptações para a faixa etária pediátrica sugerem o volume de 20mL/kg ou mais de solução salina (19), porém ainda não há consenso com relação a este valor.
Uma vantagem desta classificação, apesar de todas as críticas citadas acima, é que as definições sugerem um fluxograma de condutas terapêuticas, o que é muito útil na prática clínica, como pode ser visto na Figura 3.
Figura 3 - Fluxograma de tratamento da sepse
A Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO) seria o espectro mais grave do quadro séptico, caracterizado pela anormalidade funcional de dois ou mais órgãos que poderiam ser causa ou conseqüência da SRIS, de acordo com as definições da ACCP/SCCM (Figura 4), determinando a SDMO como primária ou secundária.
Figura 4 - SDOM Primária e Secundária
Porém, como foi citado anteriormente, a ACCP/SCCM não definiu os critérios que determinam a disfunção dos diversos órgãos e sistemas. Não há consenso na literatura com relação a estes critérios, seja entre os adultos ou na faixa etária pediátrica. Entretanto, uma observação consistente entre todos os estudos que avaliam a SDOM é a relação entre o número de órgãos afetados e a mortalidade (19). Classicamente, os critérios mais utilizados para a definição de disfunção orgânica na faixa etária pediátrica são os propostos em 1987 por Wilkinson et al. (20), alterados por Proulx et al (21), que podem ser vistos na Tabela 6.
Tabela 6 - Critérios para SDMO (Wilkinson, 1987 e Proulx, 1996)
| Sistemas | Critérios (*) |
| Cardiovascular | 1. PAM < 40mmHg (lactentes < 12m) PAM < 50mmHg (crianças > 12m) 2. FC < 50 ou > 200 (lactentes <12m) FC < 40 ou > 200 (crianças > 12m) 3. Parada cardíaca 4. pH < 7,2 com PaCo2 normal 5. Infusão contínua de droga vasoativa para suporte inotrópico |
| Respiratório | 1. FR > 90 (lactentes < 12m) FR > 70 (crianças > 12m)2. PaCO2 > 65mmHg3. PaO2 < 40mmHg (na ausência de cardiopatia congênita cianótica)4. PaO2/FiO2 < 200 (na ausência de cardiopatia congênita cianótica)5. Ventilação Mecânica (acima de 24h se pós-operatório) |
| Neurológico | 1. Glasgow < 5 2. Pupilas dilatadas e fixas 3. Pressão Intracraniana >20mmHg por mais de 20 minutos |
| Hematológico | 1. Hemoglobina < 5g/dL 2. Leucócitos < 3000/mm3 3. Plaquetas < 20000/mm3 4. Dímero-D > 0,5mg/mL com TP>20" ou TTPA>60" |
| Renal | 1. Uréia > 100 mg/dL 2. Creatinina sérica > 2,0 mg/dL sem doença renal pré-existente 3. Diálise |
| Hepático | 1. Bilirrubina Total > 5mg/dL e TGO ou DHL duas vezes o normal 2. Encefalopatia hepática = Grau II |
| Gastrointestinal | 1. Sangramento Gastrointestinal com um dos seguintes:· Queda do Hb > 2g/dL· Transfusão de sangue > 20mL/kg em 24h· Hipotensão (pressão sanguínea no 3o percentil para a idade)· Cirurgia gástrica ou intestinal· Morte |
*Para diagnóstico de disfunção basta apenas um dos critérios preenchidos.
A avaliação da disfunção multiorgânica pode também ser utilizada como um indicador de resultados de estudos clínicos, uma vez que o uso do critério "mortalidade" como "end-point" não tem mostrado resultados satisfatórios. Esta utilização vem sendo realizada através do desenvolvimento de escores de disfunção multi-orgânica.
Marshall et al. (19) desenvolveram um escore a partir de dados de uma revisão sistemática, onde as seis principais variáveis fisiológicas foram selecionadas de modo a construir um escore que pudesse avaliar a morbidade de pacientes internados em UTI e indiretamente também a mortalidade. Cada variável fisiológica, que representa uma disfunção de um órgão/sistema específico, foi graduado de 0 a 4, de acordo com o grau da alteração (Tabela 7). A partir de então, este escore foi testado em uma corte de 356 pacientes, sendo que entre os pacientes com o escore zero não houve nenhum caso de óbito, enquanto que os pacientes com escore maior que 20, a mortalidade foi de 100%. De uma maneira geral, este escore apresentou um valor preditivo positivo de 97,8%, um valor preditivo negativo de 47,7% e uma acurácia de 93,1%.
Tabela 7 - Escore de disfunção de múltiplos Órgãos (Marshall, 1995)
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ESCORE |
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0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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| Respiratório (pO2/FiO2) | >300 | 226-300 | 151-225 | 76-150 | =75 |
| Renal - Cr sérica (µmol/L) | =100 | 101-200 | 201-350 | 351-500 | >500 |
| Hepático - Bilirrubina total (µmol/L) | =20 | 21-60 | 61-120 | 121-240 | >240 |
| Cardiovascular (FC x PVC/PAM) | =10,0 | 10,1-15,0 | 15,1-20,0 | 20,1-30,0 | >30,0 |
| Hematológico (Plaquetas) | >120000 | 81-120000 | 51-80000 | 21-50000 | =20000 |
| Neurológico (Glasgow) | 15 | 13-14 | 10-12 | 7-9 | =6 |
FC=Freqüência Cardíaca; PVC= Pressão Venosa Central (mmHg); PAM = Pressão Arterial Média (mmHg)
Concomitantemente, Vincent et al (22), em um estudo multicêntrico, que incluiu três serviços brasileiros (Hospital Israelita Albert Einstein/SP, Casa de Saúde Santa Marcelina/SP e Complexo Hospitalar Santa Casa/RS), desenvolveu o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), que utiliza os mesmos órgãos/sistemas que o grupo de Marshall et al., porém com algumas alterações nas variáveis, com resultados semelhantes.
Na faixa etária pediátrica, um estudo multicêntrico realizado pelo grupo de Lacroix (Canadá) e Leteurtre (França) vem desenvolvendo um escore pediátrico de SDMO (Tabela 8) denominado Escore de Disfunção Orgânica Logística Pediátrica (PELOD) (23). O estudo piloto (dados ainda não publicados) incluiu 594 pacientes, dos quais 51 evoluíram para óbito (9%). A contagem mediana do PRISM III deste mesmo grupo foi de 3% e a contagem mediana do PELOD foi de 5%. A área sob a receiver operating curve foi de 0,98, demonstrando uma discriminação quase perfeita. Um estudo mais completo de validação está sendo realizado e os resultados ainda não foram publicados.
Tabela 8 - Escore de Disfunção Orgânica Logística Pediátrica (Leteurtre, 1998)
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Sistema Orgânico |
Variáveis (*) |
ESCORE |
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| Respiratório | 0 | 1 | 5 | 10 | |
| · PaO2/FiO2 | > 70 e | - | [70 ou | - | |
| · PaCO2 | [90 e | - | > 90 | - | |
| · Ventilação Mecânica(**) | Sem VM | VM | - | - | |
| Cardiovascular |
· FC
< 12 anos > 12 anos |
[195 [150 e |
- - |
>195 >150 ou |
|
|
· PAS (mmHg)
<1m 1m-1ano 1-12 anos >12 anos |
>65 >75 >85 >95 |
- - - - |
35-65 35-75 45-85 55-95 |
<35 <35 <45 <55 |
|
| Neurológico | · Glasgow (***) | 12-15 e | 7-11 | 4-6 ou | 3 |
| · Reação Pupilar | Ambos reativos | - | Ambos fixos | - | |
| Hepático | · ALT ou SGOT (UI/L) | <950 e | /950 ou | - | - |
| · AP (%) | >60 | [60 | - | - | |
| Renal |
· Cr sérica (mg/dl)
< 7 dias 7d - 1ano 1-12 anos >12 anos |
< 1,59 < 0,62 < 1,13 < 1,59 |
- - - - |
/1,59 /0,62 /1,13 /1,59 |
- - - - |
| Hematológico | · Leucócitos | /4500 e | 1500-4400 ou | <1500 ou | - |
| · Plaquetas | /350000 | <350000 | <350000 | ||
*Considerar o valor mais alterado se houver mais de uma medida por dia.
**O uso de máscara de ventilação não foi considerado ventilação mecânica.
***Se paciente sedado/paralisado, avaliar Glasgow prévio à sedação/paralisação.
Concluindo, toda definição de conceitos é arbitrária e sempre está sujeita a mudanças e qualquer nomenclatura nunca está definitivamente "escrita na rocha". A mudança das definições de sepse mostra que este caráter evolutivo está intimamente relacionado com o entendimento da sua fisiopatologia.
Anteriormente, o conceito de septicemia era basicamente microbiológico, porque imaginava-se que as alterações sépticas eram somente decorrentes das bactérias ou de suas toxinas. À medida que foram sendo descobertos os mecanismos da resposta inflamatória, o conceito de sepse mudou, dando ênfase mais à resposta do hospedeiro. Atualmente, vem sendo discutida a importância do balanço entre os mecanismos pró e antiinflamatórios (24) como desencadeantes do quadro séptico.
Porém, com o estado de conhecimento atual, alguma nomenclatura deve ser adotada para que a comunidade médica não trabalhe numa "Torre de Babel" (25). Desta forma, sugerimos que as definições da conferência de consenso do American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine sejam seguidas, sempre tendo em mente os seus defeitos e as suas limitações, uma vez que é a mais utilizada atualmente pela maioria da literatura médica que se refere à sepse.
Certamente, com o avanço do conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos da sepse, com a descoberta do papel de cada uma das citocinas pró e antiinflamatórias, da importância do eixo neuro-endócrino, do papel das células endoteliais, novos conceitos e novas nomenclaturas mais precisas e esclarecedoras da fisiopatologia irão surgir, dando lugar às definições atuais que, no futuro, nos parecerão obsoletas e até curiosas em sua ingenuidade.
Primeira descrição de um caso autopsiado de melioidose no estado do Ceará
RESUMO
Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand
ABSTRACT
Background The development of a safe and effective vaccine against the human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) is critical to pandemic control.
Methods In a community-based, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled efficacy trial, we evaluated four priming injections of a recombinant canarypox vector vaccine (ALVAC-HIV [vCP1521]) plus two booster injections of a recombinant glycoprotein 120 subunit vaccine (AIDSVAX B/E). The vaccine and placebo injections were administered to 16,402 healthy men and women between the ages of 18 and 30 years in Rayong and Chon Buri provinces in Thailand. The volunteers, primarily at heterosexual risk for HIV infection, were monitored for the coprimary end points: HIV-1 infection and early HIV-1 viremia, at the end of the 6-month vaccination series and every 6 months thereafter for 3 years.
Results In the intention-to-treat analysis involving 16,402 subjects, there was a trend toward the prevention of HIV-1 infection among the vaccine recipients, with a vaccine efficacy of 26.4% (95% confidence interval [CI], –4.0 to 47.9; P=0.08). In the per-protocol analysis involving 12,542 subjects, the vaccine efficacy was 26.2% (95% CI, –13.3 to 51.9; P=0.16). In the modified intention-to-treat analysis involving 16,395 subjects (with the exclusion of 7 subjects who were found to have had HIV-1 infection at baseline), the vaccine efficacy was 31.2% (95% CI, 1.1 to 52.1; P=0.04). Vaccination did not affect the degree of viremia or the CD4+ T-cell count in subjects in whom HIV-1 infection was subsequently diagnosed.
Conclusions This ALVAC-HIV and AIDSVAX B/E vaccine regimen may reduce the risk of HIV infection in a community-based population with largely heterosexual risk. Vaccination did not affect the viral load or CD4+ count in subjects with HIV infection. Although the results show only a modest benefit, they offer insight for future research.